Title: ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
Author: bb
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Marca da bollo
Da Euro 16,00

MODELLO 1A) allegato al bando di gara (xxx/2015) 
da inserire pena l’esclusione dalla gara nel PLICO contenente 
la documentazione e la busta con l’offerta economica

Spett.le 
COMUNE DI LIMBIATE
Via Monte Bianco, 2
20812 – Limbiate (MB)

OGGETTO: 	Istanza di partecipazione all’asta pubblica per l’alienazione __________________________________________________ – importo base d’asta euro xxxxxxx=.

Il presente modello di istanza è utilizzabile da tutti i partecipanti persone fisiche che presentino offerta per proprio conto 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a il ___/___/19___ a _____________________________________________________
residente nel Comune di ____________________________________________ Prov. _____
Via/P.zza ___________________________________________________________ n. _____ 
cittadinanza _________________________________________________________________
con codice fiscale ____________________________________________________________
con recapito telefonico numero__________________________________________________ con recapito fax numero _______________________________________________________
stato civile (barare la casella corrispondente)
	coniugato/a in regime di comunione legale dei beni 
	coniugato/a in regime di separazione dei beni
	altro
	
	CHIEDE

di poter partecipare per conto proprio all’asta pubblica per l’alienazione del _________ indicato in oggetto e a tal fine, ai sensi ed effetti degli articoli 46 e 47 e 77-bis del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modificazioni, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del predetto D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità,
	
	DICHIARA

1)	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159;
2)	che nei propri confronti non sono state applicate le misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 6 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 e che, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti di tali misure irrogate nei confronti di un proprio convivente; 
3)	che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze, ancorché non definitive, confermate in sede di appello, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto, ai sensi dell’articolo 67, comma 8, del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159;
4)	che a suo carico non sono operanti sanzioni interdittive che comportano l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione, ai sensi degli articoli 32-ter e 32-quater del Codice penale;
5)	di non essere interdetto, inabilitato o fallito e di non avere in corso procedure per la dichiarazione di alcuno di tali stati;
6)	di non incorrere in alcuno degli speciali divieti di comprare stabiliti all’articolo 1471 del Codice Civile.

___________________________ , ____/____/_______
                        (Luogo)                         	       (Data)

IL DICHIARANTE 

____________________________________________
 (Firma leggibile e per esteso)

	ISTRUZIONI E MODALITÀ PER LA COMPILAZIONE 
La presente dichiarazione di offerta per l’aggiudicazione dell’appalto in oggetto, da redigersi su carta legale o resa legale con l’apposizione di marca da bollo, deve essere resa e sottoscritta, pena l’esclusione dalla gara, dall’offerente.
La sottoscrizione della presente dichiarazione di offerta, se non autenticata, deve essere accompagnata da copia fotostatica di carta d’identità o di documento equipollente del dichiarante in corso di validità ai sensi e per gli effetti dell’articolo 38, comma 3, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445. Sono considerati equipollenti alla carta di identità: il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato (articolo 35, comma 1, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445). 
NOTA BENE: La presente dichiarazione di offerta deve essere compilata integralmente e correttamente, rendendo tutte le dichiarazioni ivi contenute. Il contenuto delle dichiarazioni non può essere modificato. La scelta tra più dichiarazioni precedute dalla casella  poste su sfondo grigio, deve essere effettuata barrando con una X la sola casella relativa alla dichiarazione di interesse. In caso di errore nel rendere la dichiarazione sono ammesse le sole correzioni che siano state controfirmate dal dichiarante medesimo e recanti idonea dicitura che permetta in modo univoco e non equivoco di individuare la dichiarazione corretta. Ciascuna pagina deve essere siglata o firmata in calce.

	INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196, si informa l’interessato che: i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura, disciplinata dalla legge, per l’affidamento di appalti pubblici, per la stipulazione del contratto nonché per l’esecuzione del medesimo e saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali di cui all’articolo 18 del predetto decreto legislativo; i dati giudiziari saranno trattati sulla base della normativa di legge o provvedimento del garante per gli obblighi e i compiti stabiliti dalla normativa in materia di appalti pubblici e di antimafia; il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria; i dati raccolti potranno comunicati ai presenti in sede delle operazioni di gara ed essere oggetto di comunicazione al personale dipendente dell'Amministrazione, responsabile del procedimento o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio nonché agli organi di governo per l’esercizio delle proprie funzioni istituzionali; i dati saranno inoltre trasmessi agli organi dell'autorità giudiziaria e di altra autorità competente in materia di vigilanza sugli appalti per i controlli di cui all’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, nonché nel caso che i predetti ne facciano richiesta nell'ambito di procedimenti anche a carico delle ditte concorrenti. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196. Il soggetto responsabile per il trattamento dei dati è il Comune di Luino.

____________________________
(sigla dichiarante/i)